イタリア語コース用申込書

イタリア語コースに申し込まれる方は、下記の申込書をご記入ください。 各項は、記入できるものは全てご記入くださいますようお願い致します。 〈注意〉 お申込みは、少なくとも一ヶ月分の授業料をお支払いいただくことにより有効となります。授業料の一部を前払いされる場合は、PayPalによるオンラインでのお支払い、銀行口座振込み、国際郵便為替による送金がご利用できます。 一ヶ月未満の受講の場合は、少なくとも一週間分の授業料を前もってお支払いください。

ご記入はアルファベット、算用数字でお願いします。

☆ 戸籍上の記載内容にそってご記入ください。

名*

姓*

出生地*

生年月日*(日/月/西暦年の順で)

国籍*

パスポート番号

住所*

Eメールアドレス*

電話番号*

ファクス番号

☆ イタリア語コースへの申込みを希望します。

I wish to attend the course commencing on*:

2018

2019

下記の内容で申し込みます:*

(seleziona la tua scelta ☑︎ )
ヶ月(600€/月)
週間(150€/月)
特別料金―4ヶ月(2200€)
特別料金―6ヶ月(2500€)
特別料金1年間―12ヶ月(4000€)

コースに通われる、正確な期間をご記入ください。(例:2ヶ月と3週間、など)

宿泊先について*:

(select ☑︎ )
申し込みます。
申し込みません。

申し込まれる場合の詳細

☆ お支払い方法*

(該当する□に印を付けてください。)
クレジットカード(PAYPAL)で支払います。
銀行振り込みで支払います。
国際郵便為替で支払います。

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Notice on consent: 個人情報の取り扱い:法令(D.Lgs. 196/2003)に従い、ご記入いただいた個人情報は当校が取得したものとして、適切に管理・利用し、当校からのお知らせ等に使用する以外は他に公開されることはありません。
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お支払い(送信と共に支払う場合)

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Dati bancari:

INTESTATARIO: Istituto Linguistico Bertrand Russell

BANCA: Deutsche Bank; Corso Matteotti 21, 35122 Padova

IBAN: IT 20 F0 31 04 12 10 00 00 00 08 22 00 6

BIC o SWIFT: DEUTITMMPAD

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